ГЛАВА V СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТА-АНАЛИЗ — Доказательная медицина

Связь между применением дигоксина и смертностью: систематический обзор и мета-анализ клинических исследований

ГЛАВА V  СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТА-АНАЛИЗ — Доказательная медицина

ЗСН — застойная сердечная недостаточность

ЛЖ — левый желудочек

СН — сердечная недостаточность

ФП — фибрилляция предсердий

DIG — Digitalis Investigation Group

MINORS — Methodological Index for Non-Randomized Studies

Предпосылки к проведению систематического обзора и мета-анализа

Дигоксин был введен в клиническую практику более 200 лет назад. Имеется два основных показания к применению дигоксина: 1) лечение больных с сердечной недостаточностью (СН), которая проявляется клинически, при сниженной систолической функции левого желудочка (ЛЖ); 2) снижение частоты сокращения желудочков у больных с фибрилляцией предсердий (ФП).

Научные данные об эффектах применения дигоксина при СН в основном представлены результатами двух исследований по оценке эффектов прекращения приема дигоксина [1, 2] и одного крупного РКИ (исследование DIG — Digitalis Investigation Group) [3, 4]. Что касается второго показания, т. е.

снижение частоты сокращения желудочков у больных с ФП, то отсутствуют результаты РКИ, которые были бы основанием для подтверждения обоснованности тактики применения дигоксина в такой ситуации. Как бы то ни было, оба показания приведены в современных клинических рекомендациях [5—7].

Однако известно, что у дигоксина имеется узкое терапевтическое окно, которое отчасти обусловлено существенными лекарственными взаимодействиями, и применение этого препарата может оказать вред в отсутствие тщательного наблюдения за терапией, включая регулярное измерение концентрации дигоксина в крови.

Результаты нескольких относительно недавно выполненных исследований стали основанием для сомнений в пользе применения дигоксина при его добавлении к современной терапии СН [8—13]. Действительно, имеются данные, указывающие на то, что применение дигоксина отрицательно влияет на смертность [8, 12—22].

С учетом противоречивости имеющейся информации представляется своевременным выполнение систематического обзора опубликованных данных, который служит наилучшим подходом к оценке эффективности и безопасности применения дигоксина, а также установлению подгруппы больных, у которых имеется наименьшая вероятность преимуществ от использования дигоксина.

Цель систематического обзора и мета-анализа клинических исследований

Выполнить подробный анализ доступных в настоящее время опубликованных отчетов о клинических исследованиях для оценки влияния приема дигоксина на общую смертность.

Материал и методы анализа

Поиск соответствующих статей, посвященных результатам исследований, в ходе выполнения которых оценивали влияние применения дигоксина на общую смертность у больных с ФП или застойной сердечной недостаточностью (ЗСН), опубликованных в период между 1993 г.

(год опубликование статей с отчетом об исследованиях по оценке эффектов прекращения приема дигоксина [1, 2]) до ноября 2014 г. проводили в базах данных Medline и Cochrane по ключевым терминам «digoxin», «mortality», «chronic heart failure» и «atrial fibrillation».

Кроме того, дополнительный поиск проводили с использованием фамилии 10 авторов, которых наиболее часто цитировали в обзорах литературы, посвященных данной проблеме, а также в списке литературы наиболее современных обзорных статей.

Отобранные статьи оценивали два независимых эксперта и дополнительные рукописи запрашивали в случае, если, по мнению любого из экспертов, они могли содержать соответствующую информацию. Любые возникшие разногласия между экспертами разрешали в ходе обсуждения со всеми авторами данного мета-анализа.

Дополнительные публикации находили при просмотре списка литературы, приводимого в рукописях статей. В анализ включали только полные варианты статей, опубликованных на английском языке в рецензируемых журналах.

В мета-анализ включали РКИ, исследования случай—контроль или когортные исследования, если они соответствовали следующим критериям, указанным в заранее принятом протоколе: 1) включали больных с ФП или СН; 2) содержали данные о стандартизованном влиянии применения дигоксина на общую смертность (как основного или дополнительного показателя); 3) выраженность эффекта выражалась в виде отношения рисков.

В анализ не включали исследования, в которых приводились только данные о комбинированных показателях, без указания в отдельности об общей смертности или данные о разных группах больных.

Методологическое качество всех статей оценивали с помощью Методологического индекса для нерандомизированных исследований (Methodological Index for Non-Randomized Studies — шкала MINORS [23]).

При оценке с помощью такой шкалы максимальное число баллов достигает 24 (каждый пункт шкалы может иметь значение от 0 до 2 баллов) и шкала включает следующие разделы: цель исследования; включение последовательно обследованных больных; проспективное получение данных; приемлемый выбор оцениваемых показателей, которые соответствуют цели исследования; отсутствие систематических ошибок при оценке изучаемых показателей; соответствующий период наблюдения, достаточный для приемлемой оценки изучаемых показателей; потеря контакта не более чем с 5% больных; сопоставимость характеристик больных в группе вмешательства и группе контроля; одновременное выполнение вмешательства во всех группах; предварительный расчет объема выборки; использование соответствующих методов статистического анализа. После независимой оценки экспертами публикаций в баллах, для окончательной оценки использовали среднее значение по шкале MINORS. Исследования считали имеющими низкое качество при оценке по шкале MINORS менее 16 баллов, а высокое — при оценке 16 баллов и более.

Все виды статистического анализа проводили с помощью пакета программ Comprehensive Meta-Analysis 3.3 (Biostat, Inc., CIF). Статистическую гетерогенность исследований количественно оценивали с помощью статистики Q Кокрановского сотрудничества и статистики I2. Выраженность эффекта (т.е.

влияние на общую смертность) в основном оценивали с помощью отношения риска с указанием 95% ДИ. В отчетах обо всех нерадомизированных исследованиях были представлены данные, которые можно было использовать для оценки рисков.

Эти отчеты были стандартизованы с учетом наиболее клинически значимых исходных характеристик с помощью различных статистических методов (в большинстве случаев с помощью регрессионного анализа Кокса или анализа, выполненного для снижения вероятности возникновения систематической ошибки, связанной с предпочтительным назначением того или иного лечения).

Для расчета отношения рисков с целью оценки эффекта в целом и для анализа эффекта в двух подгруппах больных (с ФП и СН) использовали модель случайных эффектов. Результаты отдельных исследований и суммарные данные представляли с помощью «лесовидного» графика.

Возможное наличие систематических ошибок, связанных с преимущественным опубликованием положительных результатов исследований, анализировали с помощью визуальной оценки воронкообразного графика, метода усечения и заполнения Дюваля и Твиди, а также стандартизованного теста ранговой корреляции Бегга и Мазумдара. В анализ чувствительности включали только статьи, в которых данные о больных с ФП или ЗСН были представлены отдельно, а также исследования, в которых указывалась ежедневная доза дигоксина и/или в ходе выполнения которых измеряли среднюю концентрацию дигоксина в крови.

Первоначально в целом было найдено 1524 исследования, из которых 25 удовлетворяли критериям включения в анализ. Еще 6 исследований не были включены в анализ, так как они содержали данные, полученные в одних и тех же базах данных исследований (т.е. вторичный анализ исследований DIG [24—27] и AFFIRM [28, 29]).

Таким образом, для анализа было отобрано 19 исследований. Считалось, что больные принимали дигоксин в тех случаях, когда он применялся при включении в исследование или его прием был ковариатой, меняющейся со временем.

Больные с ФП были включены в 9 исследований [9, 14—16, 18, 20, 21, 30, 31] а больные с ЗСН (при наличии синусового ритма или ФП) — в 7 исследований [3, 4, 10—13, 22]. В отчетах об остальных 3 исследованиях отдельно были представлены данные о больных, имеющих как ФП, так и ЗСН [8, 17, 19].

Основным критерием включения в исследование Т. Chao и соавт. [19] был установленный диагноз ФП.

В связи с этим вначале это исследование было включено в мета-анализ как исследование, в котором участвовали больные с ФП, несмотря на то что данные о частоте развития изучаемых неблагоприятных клинических исходов были доступны как для всех больных, включенных в исследование, так и для подгруппы больных, у которых имелась только ФП или только СН.

Таким образом, мета-анализ включал данные о 235 047 больных с ФИ и 91 379 больных с С.Н. Продолжительность наблюдения за больными в отдельных исследованиях составляла от 0,83 до 4,7 года (средний период наблюдения достигал 2,57±1,13 года).

Из всех публикаций только одна основная и одна дополнительная публикация представляла собой отчет о результатах РКИ [3, 4], в то время как остальные публикации содержали отчет о результатах ретроспективных или проспективных обсервационных исследований.

Все включенные в анализ статьи оценивались как имеющие высокое качество (средняя оценка по шкале MINORS достигала 19,7±1,6 балла).

Результаты статических тестов на гетерогенность указывали на отсутствие статистически значимых различий по выраженности эффекта терапии между отдельными исследованиями (Q=153,5; p

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-kardiologiya/2015/2/282305-22012015026

Медицинские исследования: Систематический обзор и мета-анализ

ГЛАВА V  СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТА-АНАЛИЗ — Доказательная медицина

Мета-анализ — это разновидность систематического обзора. Вместо того, чтобы делать выводы из одного исследования, мета-анализ рассматривает многочисленные исследования для получения ответа.

Он объединяет результаты цифрового анализа, полученные в ходе исследований аналогичной конструкции. Мета-анализ может также стать частью дальнейшего систематического обзора.

Группа экспертов обычно возглавляет исследователей, которые проводят систематический обзор. Имеется множество протоколов для детального поиска и анализа медицинской литературы.

Систематический обзор считается высокой формой доказательной базы. Выводы способствуют формированию медицинского консенсуса в отношении наилучших форм лечения.

Полученные данные также используются в политике, проводимой государственными системами здравоохранения, например, должны ли они финансировать новое лекарство.

Проведение обзора

В клинических рекомендациях излагаются варианты лечения, которым должны следовать медицинские работники и специалисты.

Эти руководящие принципы основаны на рекомендациях, вынесенных на основе систематического анализа всех имеющихся медицинских данных.

Метод проведения таких обследований важен, поскольку он должен гарантировать, что рекомендации приведут к наилучшему состоянию здоровья пациентов.

Существуют пошаговые инструкции по проведению систематических обзоров.

Кокрановская библиотека представляет собой собрание систематических обзоров, пользующихся широким уважением международного медицинского сообщества. Он следует строгому научному протоколу для получения надежных отзывов.

Продюсирую рецензию: 8 шагов

Шаги, описанные ниже, основаны на тех, которые необходимы для Кокрановой библиотеки. Они обеспечивают тщательный процесс, с помощью которого исследователи могут синтезировать данные целого ряда исследований.

1: Определите вопрос исследования

Сначала исследователи должны решить, на какой вопрос исследования им нужен ответ. Например, цель может заключаться в следующем: «Оценка влияния нового наркотика на конкретные проблемы со здоровьем у определенных категорий людей». Вопрос должен быть очень конкретным.

2: Решить, какие исследования включить в обзор

Этот вопрос будет частично решен в ходе исследования, но в дальнейшем «критерии приемлемости» будут заранее определять, какие исследования группа будет включать или исключать. Исследования должны иметь четкую структуру, например, рандомизированное контрольное исследование (РКИ).

3: Поиск исследований

Шаг 3 описывает источники, с которыми необходимо ознакомиться, и поисковые термины, используемые для их поиска. В Кокрановском обзоре это делают специально обученные координаторы поиска. Поиск должен также включать попытки выявить неопубликованные исследования.

4: Выберите исследования и соберите данные

Данные взяты из исследований, которые отвечают заранее определенным критериям приемлемости. Данные могут поступать в различных форматах.

5: Оценить риск предвзятости в включенных исследованиях

Это обеспечивает актуальность и надежность всех рассмотренных исследований.

Например, была ли рандомизация в ходе судебного разбирательства двойной слепой? Или же существовала опасность предвзятости, например, при отборе участников для лечения или сравнения? Допустимо включение некоторых исследований более низкого качества, если только исследователи принимают во внимание подобную предвзятость.

6: Анализировать данные и проводить мета-анализы

Это основной процесс систематического обзора и основной шаг на пути к обобщению выводов. Предыдущие шаги должны быть завершены перед выполнением этого шага.

7: Устранять любую предвзятость публикации

Предвзятость публикации — это когда исследование специально отобрано для включения или отобрано как вишневое. Это может привести к искажению истинных результатов лечения.

8: Представить окончательные результаты обзора

Группа публикует результаты своей работы, прилагая таблицу с их кратким изложением. Лица, принимающие решения, могут использовать этот опубликованный результат.

Преимущества

Систематический обзор — это обобщение или обзор всех имеющихся фактических данных по конкретному вопросу медицинского исследования. Основываясь на имеющихся в настоящее время данных, он может дать однозначный ответ на конкретный вопрос о терапии, профилактике, причинах заболевания или вреда.

Это особенно важно для определения того, работает ли определенный вид наркотиков и является ли он безопасным.

Подводя итог большому количеству фактических данных, систематический обзор может помочь занятым врачам понять последние события.

Обзор может показать, насколько хорошо полученные результаты могут быть применены в повседневной практике. Это называется обобщенностью полученных результатов. Она также может выявить пробелы в знаниях, требующие проведения дополнительных исследований.

Выводы обзоров более надежны, чем выводы отдельных исследований. Консультирование при проведении обзора избавляет от необходимости пытаться понять различия между результатами различных видов исследований.

Систематический обзор сводит к минимуму предвзятость, когда ученые приходят к заключению. Математическая мощь и точность высоки.

Систематические обзоры также дают практические преимущества. Их проведение обходится дешевле, чем проведение новой серии экспериментов, и на их проведение уходит меньше времени.

Недостатки

Систематический обзор может иметь некоторые недостатки.

Если исследователи используют только опубликованные или легкодоступные исследования, выводы могут оказаться ненадежными.

Неопубликованные исследования бывает трудно найти, но использование только опубликованной литературы может привести к искажению результатов, поскольку в нее не включены результаты всех существующих исследований.

Например, результаты, которые являются отрицательными или неубедительными, могут оставаться неопубликованными. Предвзятое отношение к публикации может привести к преувеличению положительных результатов, поскольку нейтральные или отрицательные результаты подавляются.

Обычно плохие новости чаще попадают в заголовки газет, чем хорошие. И наоборот, исследователи в области медицины с меньшей вероятностью могут представить плохие результаты, поэтому систематические обзоры могут иметь тенденцию к получению хороших результатов.

Решения редакторов журналов и рецензентов также могут привести к предвзятости публикаций.

Иногда результаты не доходят до стадии публикации из-за наличия финансирования исследований, но это не покрывает расходы на их анализ и публикацию. Это может ограничить мотивацию к написанию и представлению любых негативных или нейтральных выводов для публикации.

Что такое мета-анализ?

Систематический обзор отвечает на определенный вопрос исследования, собирая и обобщая все эмпирические данные, которые соответствуют заранее установленным критериям приемлемости.

Для мета-анализа используются статистические методы обобщения результатов этих исследований.

Мета-анализ может быть самостоятельным или может быть частью более широкого систематического обзора. Это обеспечивает надежные доказательства. Более широкие обзоры включают результаты исследований различных научных разработок. Мета-анализ включает в себя только исследования аналогичного дизайна.

Мета-анализ использует статистический анализ для объединения результатов отдельных исследований. Затем он рассчитывает общий количественный результат.

Тем не менее, результаты не всегда имеют прямое отношение к повседневному лечению заболеваний. Это связано с тем, что простые численные ответы не могут решить сложные клинические проблемы. Медицинские работники должны по-прежнему осторожно подходить к интерпретации результатов обследования.

Более широкие статистические обзоры тоже имеют свои недостатки. Обзор может сделать вывод, что антибиотики эффективны в лечении заболевания, без определения типа, дозировки и так далее.

Источник: http://UpSkin.ru/mednews/medicinskie-issledovaniya-sistematicheskij-obzor-i-meta-analiz.html

Глава v систематический обзор и мета-анализ — доказательная медицина

ГЛАВА V  СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР И МЕТА-АНАЛИЗ — Доказательная медицина

• Взрыв медицинских публикаций в

последнее десятилетие (около 20 000

журналов с более 2 миллионами

статей ежегодно) делают невозможным

удерживать ежедневно медицинские

знания.

• Обзоры были все время частью

медицинской литературы.

• Они были выполнены известными

лидерами соответствующих областей,

которые искали и собрали

существующие знания в отношении

проведения эффективного

специального метода – мета-анализа.

6. Типы литературных обзоров

https://www..com/watch?v=ytpressru

• Повествовательный

• Систематический

• Мета-анализ

Повество

вательный

Системати

ческий

Мета-анализ

• Повествовательные обзоры

представляют самую большую

категорию.

• Большинство повествовательных

обзоров — несистематические потому,

что автор не отразил все

доказательные результаты

исследования.

9. Преимущество систематического обзора

• Их значительно легче реализовать

• Не надо соблюдать специальных

фиксирующих стандартов.

• Могут быть реализованы полностью

одним лицом.

• Очень полезен когда незначительно

известна тематика.

• Отражают взгляды в общих чертах на

проспекты специальных тем.

• Уменьшает ошибку опубликованных

результатов исследований

• Суммируют доказательство опубликованных

результатов исследования.

• Уменьшает интервал времени от начала

исследования до внедрение результатов .

• Рост точности результатов.

• Идентифицировать различия между

научными исследованиями.

12. Первичные информационные ресурсы

Медицинские журналы

Регистры научных исследований

Информационный бюллетень.

Опубликованные доклады

Документы о конференциях.

Нон – библиографических баз данных

16. Типы медицинских баз данных (2)

Общие медицинские базы данных

Базы данных по дисциплинам.

Баз данных с экономическим аспектом

Баз данных для синтеза литературных

публикаций.

• Базы данных для «серой» литературы

• Базы данных практических гидов

• Базы данных о политики здоровья и

менеджмента.

• Базы данных документов о

медицинских конференциях.

• Базы данных докладов на различных

конференциях.

• Формулы утильности медицинской

• Утильность = значимость х достоверность

усилие

Значимость : измеряет частоту с которыми мы встречаемся

ежедневно с доказательством или типом соответствующим

доказательству.

• Достоверность : измерение которае описывает

соответствующую истинную информацию.

• Усилие = количество времени, стоимость доступа,

необходимость адаптации.

• Всесторонняя связь и общение с авторами.

• Почему опубликована данная статья?

• Какой важный вопрос на который отвечает

научное исследование?

• Какой тип исследования проведен?

• Была ли выбрана адекватная методология?

• Население на котором проведено

исследование?

• Какие есть результаты исследования?

• Достоверность результатов исследования.

• Результаты имеют практическую значимость?

17. Информация получаемая из научных публикаций?

Авторы

Дата публикации

Тип публикации

Инструменты измерения результатов исследования.

Диагноз пациента.

Место проведения лечения.

Длительность лечения.

Тип лечения.

Величина эффекта

Порог значения.

усилие

доказательству.

Результаты

Tratament

TOTAL

Rezultat

Prezent

Absent

TOTAL

Proporţia

Cu rezultatul

În grupul cu

Tratament

(P1)

Proporţia

Cu rezultatul

În grupul fără =

Tratament

(P0)

cu tratament

P1 = a : n1

fără tratament

P0 = b : n0

χ2 =

n1 * n0 * m1 * m0

https://www..com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

H0 – ipoteza nulă

Источник: https://sifil.ru/zud/takoe-sistematicheskiy-obzor-issledovaniy/

Симптомы.Ру
Добавить комментарий